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医療費が高額になったときの高額医療費制度は条件によって申請できない

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ケガや病気で1か月の医療費の自己負担額が高額になったときは、健康保険の高額医療費制度が使えます。限度額を超えた分は高額医療費として支給されます。

ただし条件によっては負担額が大きくなったり、または使えないってこともあります。

特に入院する場合は、月がまたがると別々に計算することになります。

 

高額医療費制度・手続きと条件

高額医療費制度のルールはなんだか複雑。

どうせ戻らないだろうなと思ったのと、考えるのが億劫で過去に手続きしなかったことがあります。ちゃんと申請すれば支給されていたのでもったいないことしました。

高額医療費の申請手続きは2つ

手続きは2つ方法があります。

  1. 高額療養費の支給申請
    医療費支払い後にて手続きする。
  2. 限度額適用認定証の利用
    事前に医療費が高額になるとわかっているときに手続きできる。

高額医療費の条件

高額医療費の計算は、以下の条件があります。確認すると意外と使えなかったりします。

  1. 1か月ごと
    1日~月末まで、月がまたがったら分ける。
  2. 受診者ごと
  3. 同じ医療機関ごと
    入院と外来は別々に計算する、科が違う場合は別々に計算する。
  4. 入院時は保険負担額のみ対象。
    差額ベッド代や食事負担額は除外する。
  5. 同一世帯21,000円以上になったものを合算する。

上記の条件に当てはまったら、次は「自己負担限度額」はいくらか調べます。

自己負担額の計算

まず2つの区分があります。

  • 70歳未満
  • 70歳以上75歳未満の方の区分

標準報酬月額によって自己負担額は変わります。

70歳未満の場合、区分ア~区分オの5つがあります。

  1. 区分ア:標準報酬月額83万円以上
  2. 区分イ:標準報酬月額53万円~79万円
  3. 区分ウ:標準報酬月額28万円~50万円
  4. 区分エ:標準報酬月額26万円以下
  5. 区分オ:低所得者

詳しい計算表は、自分の加入している保険のサイトを参照するとわかります。

表の計算式をみるとややこしいです。面倒くさいなら、ネットで「高額医療 計算」をキーワードにして検索すると便利な計算ツールが見つかります。

ケガで入院し手術した私の場合の計算

問い合わせしたのは、派遣会社の総務です。数日後に、申請書が送られてきました。

届いたのは、事前に手続きする「限度額適用認定証」の申請書でした。違う・・・

限度額適用認定証

申請書が違ったので、協会けんぽのサイトより、「健康保険高額療養費支給申請書」を印刷しました。申請書は2枚。

自己負担限度額の計算と支給額の計算

9月中に受診した医療機関は3カ所でした。

  1. 長野の病院(緊急で受診)
  2. 自宅近くの大学病院(紹介状持って)
  3. 大学病院から紹介された病院(上記病院の病室が満室だったため)

9月中に支払った医療費

  1. 長野の病院:約1万円
  2. 自宅近くの大学病院:千円ちょい
  3. 大学病院から紹介された病院(入院):約9.6万円(保険負担額のみ)
  4. 大学病院から紹介された病院(通院):1.2万円

このうち高額医療費で申請できるのは、「3」のみです。1~4がすべて同じ病院だったら、通院分も申請できました。旅先で怪我すると損だ。

自己負担限度額の計算

標準報酬月額がわからない場合は、年金事務所に電話すると教えてくれます。

私の場合は、「区分ウ:標準報酬月額28万円~50万円」なので以下の計算式です。

80,100円 + (総医療費(総額10割)- 267,000円) × 1% = 80,630円

※高額の負担がすでに年3月以上ある場合の4月目以降の場合は、44,400円

支給額

医療費 - 自己負担額

96,000円 - 81,530円 = 15,370円

あまり戻りませんが、ないよりいいか。

手続き

(1)払戻金額を調べた。上記記載。

(2)健康保険高額療養費支給申請書(2枚)に記入した。1枚目は振込先、2枚目はかかった費用等記入する用紙です。

(3)「健康保険負傷原因届」に記入した。怪我の場合は必要。

(4)郵送

今日はここまで完了。3か月くらいで振り込まれるとのことです。

 

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